Naam:     ** verplichte velden
Voorvoegsel:
Initialen: *   Dhr.   Mw.
Titel:
Correspondentieadres: *   Nr.   *
Postcode: *
Plaats: *
Telefoon:
E-mail: *
Instituut: *
BIG nummer:
Functie:
    Chirurg
Traumachirurg
Orthopeed
Gipsverbandmeester
Fysiotherapeut
SEH arts
Clubarts
Assistent
Ondergetekende schrijft zich als volgt in:
 


  Betaling voor
15 februari 2010
   Betaling na
15 februari 2010
   On site
Leden
NVT | VGN | CCC | NVSHA | NVFS : 		€ 145,= € 170,= € 195,=
Niet leden: € 200,= € 225,= € 250,=
Assistenten: €   80,= € 100,= € 120,=
Studenten geneeskunde: €   50,= €   75,= € 100,=
Co assistenten in opleiding: €   50,= €   75,= € 100,=

Ondergetekende machtigt Conference Management tot een éénmalige incasso van het bedrag.
Naam rekeninghouder:  
Woonplaats rekeninghouder:
Bank/Gironummer:
Naam bank:
Opmerkingen:

   

Registratie secretariaat:

Conference Management
Lommerlaan 9
3956 BC Leersum
The Netherlands

Phone: +31 343 511851
E-mail: conf.man@wxs.nl